KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN

 PENGKAJIAN

Standar dokumentasi penilaian kulit adalah dalam waktu 24 jam setelah masuk ke rawat inap. Penilaian kulit juga harus dilakukan pada pasien rawat inap dan perawatan jangka panjang. ^[1] Penilaian integumen rutin oleh perawat terdaftar dalam pengaturan perawatan rawat inap biasanya meliputi pemeriksaan warna kulit secara keseluruhan, pemeriksaan lesi dan luka kulit, dan palpasi ekstremitas untuk edema, suhu, dan pengisian kapiler. ^[2]

1.        Penilaian Subjektif

Mulailah penilaian dengan mengajukan pertanyaan wawancara terfokus mengenai sistem integumen. Gatal adalah keluhan yang paling sering terkait dengan sistem integumen. Contoh pertanyaan wawancara;

Pertanyaan	Menindaklanjuti
Apakah saat ini Anda mengalami gejala kulit seperti gatal, ruam, atau tahi lalat, benjolan, benjolan, atau bintil yang tidak biasa? [3]	Gunakan metode PQRSTU (Provocation/ Palliation, Quality, Region, Severity, Timing/ Treatment, Understanding) untuk mendapatkan informasi tambahan tentang gejala saat ini.
Pernahkah Anda didiagnosis dengan kondisi seperti jerawat, eksim, kanker kulit, luka tekan, penyakit kuning, edema, atau limfedema?	Tolong jelaskan.
Apakah saat ini Anda menggunakan obat resep atau obat bebas, krim, vitamin, atau suplemen untuk merawat kondisi kulit, rambut, atau kuku?	Tolong jelaskan.

2.        Penilaian Objektif

Ada lima area utama yang perlu diperhatikan selama penilaian integumen terfokus: warna, suhu kulit, tingkat kelembapan, turgor kulit, dan setiap lesi atau kerusakan kulit. Area tubuh tertentu memerlukan pengamatan khusus karena lebih rentan terhadap cedera tekanan, seperti penonjolan tulang, lipatan kulit, perineum, antara jari tangan dan kaki, dan di bawah alat medis apa pun yang dapat dilepas selama perawatan rutin sehari-hari. ^[4]

a.    Inspeksi

1)   Warna

Periksa warna kulit pasien dan bandingkan temuan dengan apa yang diharapkan untuk warna kulit mereka. Perhatikan perubahan warna seperti pucat (pucat), sianosis (kebiruan), icterus (kekuningan), atau eritema (kemerahan). Perhatikan apakah ada memar ( ecchymosis ) yang ada.

2)   Scalp/Mencatut

Jika pasien melaporkan gatal pada kulit kepala, periksa kulit kepala untuk kutu dan/atau telur kutu.

3)   Lesi dan Kerusakan Kulit

Catat adanya lesi, kerusakan kulit, atau temuan yang tidak biasa, seperti ruam, petechiae, tahi lalat yang tidak biasa, atau luka bakar. Ketahuilah bahwa pola memar atau luka bakar yang tidak biasa dapat menjadi tanda pelecehan yang memerlukan penyelidikan dan pelaporan lebih lanjut sesuai dengan kebijakan agensi dan peraturan negara bagian.

b.   Auskultasi

Auskultasi tidak terjadi selama pemeriksaan integumen terfokus.

c.    Palpasi

Palpasi kulit meliputi penilaian suhu, kelembaban, tekstur, turgor kulit, pengisian kapiler, dan edema. Jika terdapat eritema atau ruam, akan sangat membantu untuk memberikan tekanan dengan jari bersarung tangan untuk menilai lebih lanjut pemutihan (pemutihan dengan tekanan).

1)   Suhu, Kelembaban, dan Tekstur

Demam, penurunan perfusi ekstremitas, dan peradangan lokal pada jaringan dapat menyebabkan perubahan suhu kulit. Misalnya, demam dapat menyebabkan kulit pasien terasa hangat dan berkeringat (diaphoretic). Penurunan perfusi ekstremitas dapat menyebabkan tangan dan kaki pasien terasa dingin, sedangkan infeksi atau inflamasi jaringan lokal dapat membuat area yang terlokalisir terasa lebih hangat daripada kulit di sekitarnya. Penelitian telah menunjukkan bahwa praktisi berpengalaman dapat meraba suhu kulit secara akurat dan mendeteksi perbedaan sekecil 1 hingga 2 derajat Celcius. Untuk palpasi suhu kulit yang akurat, jangan pegang sesuatu yang hangat atau dingin di tangan Anda selama beberapa menit sebelum palpasi. Gunakan permukaan palmar tangan dominan Anda untuk menilai suhu. ^[5]Saat menilai suhu kulit, nilai juga apakah kulit terasa kering atau lembab dan tekstur kulit. Kulit yang muncul atau terasa berkeringat disebut diaphoretic.

2)   Capillary Refill Time/Isi Ulang Kapiler

Capillary refill didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk warna kembali ke jaringan setelah tekanan dihilangkan yang menyebabkan blansing. Jika ada aliran darah yang cukup ke area tersebut, warna merah muda akan kembali dalam 2 detik setelah tekanan dihilangkan. Tes isi ulang kapiler adalah tes yang dilakukan pada alas kuku untuk memantau perfusi, jumlah aliran darah ke jaringan. Tekanan diterapkan pada kuku atau kuku kaki sampai memutih, menandakan bahwa darah telah dipaksa keluar dari jaringan di bawah kuku. Keputihan ini disebut blansing. Setelah jaringan memucat, hilangkan tekanan.  ^[6]

3)   Turgor kulit

Turgor kulit dapat disertakan saat menilai status hidrasi pasien, tetapi penelitian menunjukkan bahwa ini bukan indikator yang baik. Turgor kulit adalah kekenyalan kulit. Kemampuannya untuk berubah bentuk dan kembali normal dapat menurun saat pasien mengalami dehidrasi. Untuk memeriksa turgor kulit, pegang kulit di lengan bawah pasien dengan lembut di antara dua jari sehingga terangkat ke atas, lalu lepaskan. Kulit dengan turgor normal cepat kembali ke posisi normalnya, tetapi kulit dengan turgor buruk membutuhkan waktu tambahan untuk kembali ke posisi normalnya. ^[8] Turgor kulit bukanlah metode yang dapat diandalkan untuk menilai dehidrasi pada orang dewasa yang lebih tua karena mereka mengalami penurunan elastisitas kulit, sehingga penilaian dehidrasi lainnya harus disertakan. ^[9]

4)   Edema

Jika terdapat edema pada inspeksi, palpasi area tersebut untuk menentukan apakah edema tersebut pitting atau nonpitting. Tekan kulit untuk menilai lekukan, idealnya di atas struktur tulang, seperti tibia. Jika tidak terjadi lekukan, itu disebut sebagai nonpitting edema. Jika lekukan terjadi, itu disebut sebagai pitting edema. ^[10] Jika ada pitting edema, dokumentasikan kedalaman indentasi dan berapa lama waktu yang dibutuhkan kulit untuk pulih kembali ke posisi semula. Lekukan dan waktu yang diperlukan untuk pulih ke posisi semula dinilai dalam skala dari 1 hingga 4, di mana 1+ menunjukkan depresi yang hampir tidak terdeteksi dengan rebound segera, dan 4+ menunjukkan depresi berat dengan selang waktu lebih dari 20 detik yang diperlukan untuk memantul. 

Grade 1	lekukan 0-2 mm; rebound segera
Grade 2	lekukan 3-4 mm; rebound dalam <5 detik
Grade 3	lekukan 5-6 mm; hingga 30 detik untuk rebound
Grade 4	lekukan 8 mm; > 8 detik untuk rebound

3.        Pertimbangan Rentang Hidup

Orang dewasa yang lebih tua memiliki beberapa perubahan yang terkait dengan penuaan yang terlihat selama penilaian sistem integumen. Mereka sering mengalami kondisi jantung dan sistem peredaran darah yang menyebabkan penurunan perfusi, mengakibatkan tangan dan kaki menjadi dingin. Mereka mengalami penurunan elastisitas dan kulit rapuh yang sering lebih mudah robek. Pembuluh darah dermis menjadi lebih rapuh, menyebabkan memar dan pendarahan di bawah kulit. Lapisan lemak subkutan menipis, sehingga memiliki isolasi dan bantalan yang lebih sedikit serta mengurangi kemampuan untuk mempertahankan suhu tubuh. Pertumbuhan seperti kutil, tambalan kasar (keratosis), kanker kulit, dan lesi lainnya lebih umum terjadi. Orang dewasa yang lebih tua mungkin juga kurang bisa merasakan sentuhan, tekanan, getaran, panas, dan dingin. ^[12] Saat menyelesaikan penilaian integumen, penting untuk membedakan antara temuan penilaian yang diharapkan dan yang tidak diharapkan. 

Penilaian	Temuan yang Diharapkan	Temuan Tak Terduga (Dokumentasikan dan beri tahu penyedia jika ini merupakan temuan baru*)
Inspeksi	Kulit adalah warna yang diharapkan untuk etnis tanpa lesi atau ruam.	·        Penyakit kuning * ·        Eritema ·        Muka pucat * ·        Sianosis ·        Tahi lalat yang tampak tidak beraturan ·        Memar (ekimosis) ·        Ruam ·        Petechiae ·        Kerusakan kulit ·        Luka bakar
Auskultasi	Tak dapat diterapkan
Palpasi	Kulit hangat dan kering tanpa edema. Pengisian kapiler kurang dari 3 detik. Kulit memiliki turgor normal tanpa tenting.	·        Diaforis atau lembap ·        Ekstremitas keren ·        Busung ·        Limfedema ·        Pengisian kapiler lebih dari 3 detik ·        Tenda
*Kondisi Kritis untuk segera melapor		·        Dingin dan lembap ·        Yg mengeluarkan keringat ·        Petechiae ·        Penyakit kuning ·        Sianosis · Kemerahan, kehangatan, dan kelembutan menunjukkan kemungkinan infeksi

 

DIAGNOSIS KEPERAWATAN ^[13]

1.        Gangguan integritas kulit/jaringan

2.        Hiperternia

3.        Hipotermia

4.        Perlambatan pemulihan pasca bedah

5.        Termoregulasi Tidak efektif

6.        Risiko Gangguan integritas kulit/jaringan

7.        Risiko Hiperternia

8.        Risiko Hipotermia Perioperatif

9.        Risiko Luka tekan

10.     Risiko Perlambatan pemulihan pasca bedah

11.     Risiko Termoregulasi Tidak efektif

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

1.        Medline Industries, Inc. (n.d.). Are you doing comprehensive skin assessments correctly? Get the whole picture. https://www.medline.com/skin-health/comprehensive-skin-assessments-correctly-get-whole-picture/#:~:text=A%20comprehensive%20skin%20assessment%20entails,actually%20more%20than%20skin%20deep.

2.        Giddens, J. F. (2007). A survey of physical examination techniques performed by RNs: Lessons for nursing education. Journal of Nursing Education, 46(2), 83-87. https://doi.org/10.3928/01484834-20070201-09

3.        McKay, M. (1990). The dermatologic history. In Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W. (Eds.), Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations (3rd ed.). www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207/

4.        Medline Industries, Inc. (n.d.). Are you doing comprehensive skin assessments correctly? Get the whole picture. https://www.medline.com/skin-health/comprehensive-skin-assessments-correctly-get-whole-picture/#:~:text=A%20comprehensive%20skin%20assessment%20entails,actually%20more%20than%20skin%20deep.

5.        Levine, D., Walker, J. R., Marcellin-Little, D. J., Goulet, R., & Ru, H. (2018). Detection of skin temperature differences using palpation by manual physical therapists and lay individuals. The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 26(2), 97-101. dx.doi.org/10.1080%2F10669817.2018.1427908

6.        Johannsen, L.L. (2005). Skin assessment. Dermatology Nursing, 17(2), 165-66.

7.        Nurse Saria. (2018, September 18). Cardiovascular assessment part two | Capillary refill test. [Video}. YouTube. All rights reserved. https://youtu.be/A6htMxo4Cks

8.        A.D.A.M. Medical Encyclopedia [Internet]. Atlanta (GA): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Skin turgor; [updated 2020, Sep 16; cited 2020, Sep 18]. https://medlineplus.gov/ency/article/003281.htm#:~:text=To%20check%20for%20skin%20turgor,back%20to%20its%20normal%20position.

9.        Nursing Times. (2015, August 3). Detecting dehydration in older people. https://www.nursingtimes.net/roles/older-people-nurses-roles/detecting-dehydration-in-older-people-useful-tests-03-08-2015/

10.     “Combinpedal.jpg” by James Heilman, MD is licensed under CC BY-SA 3.0

11.     “Grading of Edema” by Meredith Pomietlo for Chippewa Valley Technical College is licensed under CC BY 4.0

12.     A.D.A.M. Medical Encyclopedia [Internet]. Atlanta (GA): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Aging changes in skin; [updated 2020, Sep 16; cited 2020, Sep 18]. https://medlineplus.gov/ency/article/004014.htm#:~:text=The%20remaining%20melanocytes%20increase%20in,the%20skin's%20strength%20and%20elasticity

13.     Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia