KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

 

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

 

Tujuan perawatan keperawatan dalam perawatan kritis adalah untuk mendukung pasien yang menghadapi kejadian yang mengancam jiwa baik yang aktual maupun potensial. Perawatan yang diberikan dalam pengaturan perawatan kritis mencakup pengetahuan, pemantauan, dan teknologi tingkat lanjut, dan umumnya mencakup rasio perawat terhadap pasien yang lebih rendah dari pada di unit rumah sakit umum lainnya.

Pasien yang sakit kritis menghadapi banyak kesulitan selama perawatan kritis mereka; dan perawatan yang diberikan oleh Perawat Kritis (CCRN) yang mengoptimalkan kenyamanan dan meningkatkan kualitas hidup jika memungkinkan (Canadian Association Critical Care Nurses, 2017). Mayoritas perawatan yang diberikan oleh Perawat Kritis difokuskan pada pemberian perawatan dan dukungan terapeutik, memantau respons pasien terhadap terapi, dan meminimalkan risiko komplikasi. Pasien dapat mengalami beban fisiologis dan psikologis yang tinggi saat dalam perawatan kritis, dan banyak dari efek ini berlanjut setelah perawatan kritis. Istilah Post Intensive Care Unit Syndrome (PCUS) telah diciptakan untuk menggambarkan konstelasi gejala dan gejala sisa yang terkait dengan perawatan kritis (Kierman, 2017; Rawal et al, 2017).

Komplikasi umum perawatan kritis meliputi delirium, penyusutan otot, cedera tekanan, depresi/kecemasan, dan infeksi nosokomial. Gangguan kognitif yang terkait dengan perawatan kritis sering kali terkait dengan delirium perawatan kritis, disfungsi otak akut (misalnya stroke), hipoksia, hipotensi, disregulasi glukosa, ventilasi yang lama, dan fungsi kognitif yang buruk sebelumnya, yang semuanya dapat berkontribusi pada Post Intensive Care Unit Syndrome (Harvey dan David son. 2016). Banyak gejala fisik yang terkait dengan Post Intensive Care Unit Syndrome, yang sering disebut sebagai kelemahan yang didapat di unit perawatan kritis (ICU), disebabkan oleh ventilasi yang lama, sepsis, disfungsi multiorgan, dan penggunaan obat-obatan seperti analgesia dosis tinggi, sedasi, dan agen penghambat neuromuskular (Ferguson et al, 2018). Perawatan keperawatan, meski sering dianggap sebagai fungsi dasar keperawatan, saat merawat pasien sakit kritis berfokus pada mitigasi potensi komplikasi guna mengoptimalkan potensi pemulihan dan kenyamanan pasien; dan meminimalkan Post Intensive Care Unit Syndrome.

A.  Standar perawatan

Standar perawatan adalah pedoman yang digunakan untuk menentukan perawatan aman minimum yang diharapkan untuk diberikan kepada pasien di area yang ditentukan. Dalam perawatan kritis, penting untuk menentukan tingkat ketajaman dan kegawatdaruratan spesifik unit atau rumah sakit harapan untuk membuat pedoman untuk memandu praktik Perawat Kritis. Komponen yang penting untuk dipertimbangkan ketika mengembangkan standar termasuk harapan selama prapenerimaan, penerimaan, dan perawatan harian yang berkelanjutan.

Perawat selalu diharuskan untuk memastikan bahwa mereka menjunjung tinggi prinsip-prinsip yang terkait dengan Kode Dewan Keperawatan dan Kebidanan (NMC, 2018). Kode tersebut memberikan standar profesional yang harus dijunjung tinggi oleh mereka yang terdaftar untuk dapat berpraktik di Inggris. Kode tersebut disusun berdasarkan empat tema: memprioritaskan orang, berpraktik secara efektif, menjaga keselamatan, dan meningkatkan profesionalisme dan kepercayaan

1.   Pra-penerimaan

Selama fase prapenerimaan, standar perawatan harus difokuskan pada persiapan kamar atau ruang pasien agar siap menerima pasien yang sakit kritis. Ini akan mencakup pemeriksaan untuk memastikan semua peralatan yang relevan tersedia, bersih, dan berfungsi. Ini termasuk barang-barang seperti tempat tidur, pompa intravena, alat penghisap, lift mekanis, monitor jantung, ventilator, dan peralatan keselamatan. Contoh peralatan keselamatan termasuk bag-mask-valve untuk pemberian napas manual, saluran napas oral dan/atau nasal, kateter penghisap, dan masker oksigen. Fase penting lainnya selama pemeriksaan prapenerimaan adalah mempertimbangkan kemungkinan kebutuhan isolasi pasien potensial, dan memastikan semua alat pelindung diri (APD) yang diperlukan tersedia.

2.   Penerimaan

Standar perawatan untuk proses penerimaan harus menyediakan kriteria tentang harapan tidak hanya untuk komponen penilaian fisik, tetapi juga persyaratan waktu dan dokumentasi. Secara umum, pasien perawatan kritis yang baru dirawat harus menjalani penilaian komprehensif lengkap dalam waktu 30 menit atau kurang setelah tiba di unit perawatan kritis. Aspek penilaian komprehensif awal meliputi verifikasi identifikasi pasien, diagnosis kerja, dan pertimbangan khusus seperti alergi, tindakan pencegahan penyakit menular, dan tujuan perawatan atau keinginan resusitasi jantung paru (CPR). Dokumentasi penilaian pasien awal harus mencakup tinjauan sistem atau catatan menyeluruh tentang status pasien saat tiba di unit. Tanda-tanda vital pasien termasuk, tekanan darah (BP), tekanan arteri rata-rata (MAP), denyut jantung dan ritme (termasuk strip ritme dengan analisis), laju pernapasan, suhu, saturasi oksigen dan jumlah oksigen tambahan (jika ada), dukungan ventilasi mekanis invasif atau non-invasif (jika ada), dan tingkat kesadaran semuanya harus didokumentasikan pada saat kedatangan (Royal College of Physicians, 2017). Setiap parameter khusus pasien juga harus dinilai, seperti fungsi neurologis atau neuro-60 vaskular. Infus obat harus didokumentasikan, termasuk laju dan dosis yang diberikan. Semua perintah dokter harus ditinjau dan diverifikasi selama penerimaan awal. Ini harus mencakup meninjau dan menyediakan obat yang diresepkan, cairan intravena (IV), dan tes diagnostik yang mungkin tertunda. Penilaian komprehensif penuh harus didokumentasikan sesegera mungkin.

Penilaian Komprehensif Perawat Kritis diharuskan untuk menilai status pasien setiap shift, dan harus melibatkan penilaian menyeluruh yang komprehensif serta penilaian ulang yang terfokus selama shift mereka. Penilaian komprehensif penting untuk memberikan pemahaman mendalam kepada Perawat Kritis tentang tingkat keparahan dan status pasien saat ini. Ini akan membantu Perawat Kritis merencanakan perawatan sepanjang hari dan juga memungkinkan Perawat Kritis untuk mengantisipasi potensi penurunan atau peningkatan. Ini juga merupakan bagian penting dalam mengembangkan hubungan dengan pasien.

Penilaian komprehensif dapat dibagi menjadi dua bagian, survei keselamatan cepat awal dan penilaian mendalam sekunder. Survei keselamatan cepat awal pasien harus melibatkan penilaian cepat 'ABCDE' (Airway, Breathing, Cardiovascular, disability, dan Exposure). Ini melibatkan penilaian untuk memastikan pasien memiliki saluran napas yang aman dan paten, bernapas secara efektif, memiliki sirkulasi yang tepat, menilai status neurologis pasien dan mengidentifikasi setiap ancaman atau paparan langsung terhadap keselamatan pasien dan perawat. Setelah 'ABCDE' dipastikan stabil, aman untuk melanjutkan dengan aspek sekunder penilaian yang mendalam (Urden et al, 2018). Jika ada kekhawatiran atas stabilitas 'ABCDE', Perawat kritis harus segera campur tangan sebagaimana diperlukan dan meminta bantuan. Perawat kritis tidak boleh melanjutkan dengan penilaian sekunder sampai pasien aman lalu melakukannya.

Penilaian komprehensif melibatkan pelaksanaan penilaian menyeluruh dari kepala hingga kaki atau penilaian sistemik terhadap pasien. Beberapa rumah sakit atau unit akan memulai dari kepala pasien dan bergerak ke seluruh tubuh, menilai semua aspek; yang lain akan menggunakan pendekatan sistemik (misalnya, neurologis, kardiovaskular, dan sebagainya). Gaya penilaian apa pun dapat diterima (Morton dan Fontaine, 2013). Tujuan penilaian ini adalah agar menyeluruh dan memperoleh pemahaman penuh tentang status pasien segera setelah perawatan dimulai (misalnya, saat masuk atau awal shift). Penting untuk menggunakan inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi jika memungkinkan.

Penilaian Spesifik Sistem.

Ada beberapa skala penilaian penting yang dapat dimasukkan ke dalam proses penilaian komprehensif tergantung pada kebijakan dan prosedur setempat yang menilai status neurologis pasien. Penilaian ini penting terlepas dari alasan pasien dirawat, karena banyak pasien berisiko mengalami gangguan neurologis di unit perawatan kritis terkait dengan proses penyakit, curah jantung, dan hipoksemia.

Beberapa contoh skala penting termasuk Glasgow Koma Scale (GCS), Skala Agitasi-Kejang Richmond (RASS), Skala Agitasi Sedasi Riker (SAS), dan Skala Delirium Metode Penilaian Kebingungan-ICU (CAM-ICU). GCS terdiri dari tiga parameter penilaian fungsi neurologis, pembukaan mata, respons verbal, dan respons motorik (Nik et al, 2018). Ini digunakan untuk menentukan fungsi neurologis pasien, khususnya mereka yang memiliki atau berpotensi mengalami cedera neurologis; dan telah membantu dalam memprediksi hasil (Nik et al, 2018). Manfaat GCS adalah cepat, terstandarisasi, dan dapat dilakukan serta dinilai oleh CCRN. Skor 3 hingga 8 menunjukkan gangguan neurologis berat, 9 hingga 12 menunjukkan gangguan neurologis sedang, dan 13 hingga 15 menunjukkan gangguan ringan atau minimal (Morton dan Fontaine, 2013).

Glasgow Koma Scale (GCS)

RASS dan SAS adalah skala yang digunakan untuk menilai sedasi dan agitasi dalam perawatan kritis (Sessler et al, 2002). Penting untuk menilai tingkat sedasi dan agitasi pasien perawatan kritis, baik untuk mengelola dan menentukan dosis obat (misalnya obat penenang, analgesik) dan untuk membantu memantau delirium dan perubahan status pasien (Khan et al, 2012). RASS menilai pasien pada rentang +4 (agresif) hingga -5 (tidak ada respons terhadap suara atau rangsangan fisik) (Khan et al., 2012). Skor nol adalah skor optimal dalam sebagian besar situasi dan menunjukkan kewaspadaan dan ketenangan (Lihat Tabel 6.2). SAS menilai pasien pada skala mulai dari 1 (tidak dapat bangkit) hingga 7 (agitasi berbahaya) (Khan et al., 2012).

Skala Agitasi-Sedasi Richmond (RASS). Sumber: Khan dkk., 2012 dengan izin dari Elsevier.

Delirium merupakan masalah umum di unit perawatan kritis, oleh karena itu penilaian dan pencegahan delirium merupakan bagian penting dari perawatan kritis (Ely et al., 2001). Efek delirium yang bertahan lama dapat menjadi signifikan terhadap hasil dan pengalaman pasien, dan berkontribusi terhadap perkembangan sindrom perawatan pasca-ICU. Semua pasien perawatan kritis berisiko mengalami delirium dan oleh karena itu harus dinilai secara teratur (Haenggi et al., 2013).

Dua alat penilaian delirium umum yang digunakan dalam perawatan kritis adalah CAM - ICU dan Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) (Khan et al., 2017). Keduanya telah divalidasi dalam populasi perawatan kritis dan memberikan temuan positif (pasien mengigau) atau negatif (pasien tidak mengalami delirium) (Ely et al., 2001). Sebagian besar perawatan keperawatan yang diberikan dalam perawatan kritis ditujukan untuk mencegah delirium dan mengoptimalkan pemulihan pasien.

Contoh kasus

Seorang pasien berusia 63 tahun dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dirawat tujuh hari lalu dengan eksaserbasi yang diperumit oleh pneumonia. Pasien memerlukan intubasi. Pasien awalnya diberi propofol dan fontanil dosis tinggi, tetapi kemudian dikurangi menjadi fentanil dosis rendah untuk mengendalikan rasa sakit dan propofol minimal.

Selama penilaian awal oleh perawat, pasien membuka matanya terhadap suara, mampu mengikuti perintah. Ia tidak dapat berbicara karena masih diintubasi. Selama penilaian, ia tertidur dengan cepat dan perawat harus berbicara dengan keras atau menyentuhnya dengan lembut untuk membangunkannya.

·      Temuan penilaian lainnya adalah sebagai berikut:

o  Airway (A): jalan napas diamankan dan paten, pasien telah dipasangi tabung endotrakeal oral.

o  Breathing (B): Saturasi oksigen adalah 95% pada FiO2, 30% (skor NEW52 2),  laju pernapasan 16 pada ventilasi pendukung tekanan (skor NEWS2 0).

o  Cardiovascular (C): Tekanan darah (BP) adalah 110/50 mmHg (skor NEWS2 0), detak jantung 80 (skor NEWS2 01.

o  Disability (D): pasien mengantuk (skor NEW52 2) dan normothermia (36,8°C).

o  Exposure (E): tidak ada temuan abnormal.

·      Tindakan Keperawatan:

o  Perawat menilai GCS pasien 9NT, ia menerima NT karena ia tidak dapat mengucapkan kata apa pun karena tabung endotrakealnya.

o  Perawat menilai RASS-2 pasien karena ia tertidur dengan cepat dan membutuhkan stimulasi untuk bangun.

o  Berapa skor NEWS2?

·      Diagnosa:

Pasien tampak waspada dengan gangguan sedang kemungkinan karena analgesia dan sedasi yang diterimanya. Ia harus dinilai untuk kebutuhan sedasi berkelanjutan dan dihentikan dengan target RASS 0

·      Perawatan berkelanjutan

Standar perawatan berkelanjutan setelah pasien dirawat di unit perawatan kritis, harus mencakup ekspektasi yang mencakup waktu dimulainya shift, penilaian komprehensif (misalnya dalam waktu 15 hingga 30 menit setelah tiba di shift, penilaian ulang terfokus selama shift (misalnya penilaian menyeluruh dari ujung kepala hingga ujung kaki setiap empat jam, parameter pemantauan per jam, praktik perawatan yang diharapkan, dan ekspektasi dokumentasi. Evaluasi status pasien secara berkala penting untuk membantu memandu terapi, mengidentifikasi kapan pasien stabil dan siap untuk dipindahkan dari area perawatan kritis, dan juga mengidentifikasi mereka yang berisiko mengalami penurunan kondisi di luar kapasitas unit atau rumah sakit tertentu, dan yang mungkin memerlukan pemindahan ke unit perawatan atau rumah sakit dengan tingkat yang lebih tinggi. Beberapa lokasi mungkin menggunakan sistem peringatan dini, seperti National Early Warning System 2 (NEWS2) untuk membantu memberikan identifikasi dini penurunan kondisi pasien (Royal College of Physicians, 2017)

·      Terapi komplementer

Menanyakan kepada pasien dan keluarga apakah pasien menyukai musik dan menyediakan alat pemutar musik bagi mereka yang membutuhkan terapi musik. Musik dapat digunakan dalam perawatan kritis untuk membantu mengelola komplikasi akibat delirium, serta mengurangi kecemasan dan respons stres (Bamikole et al, 2018).

3.   Penilaian terfokus

Penilaian terfokus adalah penilaian yang bertujuan dan terkait dengan area utama yang menjadi perhatian pasien. Penilaian ini lebih ringkas dan dimaksudkan untuk diselesaikan secara teratur selama shift untuk mengevaluasi ulang status dan respons pasien terhadap perawatan (Urden et al, 2018). Contoh penilaian terfokus adalah melakukan penilaian neurologis dan pernapasan saja pada pasien yang dirawat dengan cedera otak traumatis dan menggunakan ventilator mekanis, dibandingkan dengan penilaian komprehensif yang akan mengevaluasi semua sistem.

4.   Penilaian keselamatan

Standar lain yang penting untuk dipertimbangkan adalah penilaian keselamatan setiap shift dan serah terima shift ke shift yang sesuai. Penilaian keselamatan harus mencakup peninjauan dan memastikan semua peralatan keselamatan yang relevan tersedia dan berfungsi pada awal setiap shift. Kebutuhan peralatan keselamatan khusus pasien juga harus ditinjau, ini dapat mencakup perlengkapan trakeostomi, pemotong kawat, beban traksi, bantalan pacu sementara, dan alat penahan. Semua infus obat harus diperiksa ulang untuk dosis dan konsentrasi yang benar pada awal setiap shift.

Contoh kasus (Pemeriksaan Keamanan)

Seorang pria berusia 54 tahun dirawat dua hari lalu di CCU setelah overdosis. Pasien diintubasi dan diberi vasopresor untuk ketidakstabilan hemodinamik. Selama pemeriksaan keselamatan awal oleh perawat, mereka menemukan dosis infus norepinefrin yang tertulis pada kantong infus berbeda dengan dosis yang diprogramkan ke dalam pompa intravena (IV).

·      Temuan penilaian lainnya adalah sebagai berikut:

o  Alrway (A): jalan napas diamankan dan paten, ia dipasangi tabung endotrakeal oral.

o  Pernapasan (B): Saturasi oksigen 98% pada FRO, 30% (skor NEWS2 0), laju pernapasan 24/24 pada mode ventilasi kontrol (skor NEW52 2).

o  Kardiovaskular (C): Tekanan darah (BP) 105/48 (skor NEWS2 1), denyut jantung 65 (skor NEW52 01.

o  Disabilitas (D): pasien memiliki RASS -4 (skor NEWS2 3) dan suhu 38,3°C (skor NEWS2 1).

o  Paparan (E): tidak ada temuan abnormal.

·      Tindakan keperawatan

Sekantong norepinefrin baru dicampur termasuk menyiapkan jalur IV baru untuk memastikan pasien mendapatkan dosis yang tepat.

·      Pertimbangan lainnya

Semua infus harus diperiksa dari tempat pemasangan di pasien hingga ke kantong V, termasuk laju dan dosis yang diprogramkan ke dalam pompa untuk memastikan semuanya diberi label, diberi tanggal dan waktu yang benar sesuai pedoman rumah sakit).

5.   Penyerahan (Operan)

Serah terima dari satu shift ke shift lain dan antar departemen merupakan komponen utama keselamatan pasien dan memastikan pendekatan standar yang metodis merupakan kunci untuk memastikan kesinambungan perawatan (Malekzadeh et al, 2013). Serah terima informasi perawatan pasien meningkatkan kesinambungan dan kualitas perawatan pasien serta membantu mencegah kesalahan (Leenstra et al., 2018). Pendekatan standar untuk serah terima informasi memfasilitasi proses ini (Kowitlawakul et al, 2015). Standar utama untuk serah terima informasi adalah serah terima lisan antarpribadi, yang memberikan kesempatan kepada perawat penerima untuk mengajukan pertanyaan dan meminta klarifikasi dari Perawat Kritis yang keluar (Kowitlawakul et al, 2015). Daftar periksa standar atau templat yang membantu memandu pertukaran informasi untuk memastikan semua informasi yang relevan dan diperlukan dibagikan dapat membantu mengurangi dan mencegah kesalahan komunikasi (Kowitlawakul dkk, 2015).

6.   Pengaturan alarm

Standar perawatan lain yang penting untuk dipertimbangkan adalah personalisasi pengaturan alarm pemantauan. Parameter pemantauan harus disesuaikan dengan status pasien saat ini untuk memungkinkan alarm yang wajar untuk memperingatkan Perawat Kritis tentang potensi perubahan. Misalnya jika denyut jantung normal adalah 60-100 denyut per menit (BPM) dan pasien memiliki denyut jantung 45 BPM, batas alarm harus diturunkan menjadi 40 hingga 70 untuk memperingatkan perawat ketika ada perubahan besar dalam denyut jantung. Pengaturan alarm standar bukanlah praktik terbaik karena ini tidak akan secara memadai menangkap potensi perubahan dalam kondisi pasien dan akan menciptakan banyak alarm gangguan potensial yang menyebabkan kelelahan alarm. Ada praktik sederhana yang dapat digunakan Perawat Kritis untuk mencegah kelelahan alarm. Pembersihan kulit yang tepat dan pengeringan kulit dalam persiapan dapat memastikan fiksasi yang lebih baik (AACN, 2018). Penggantian elektroda elektrokardiogram secara rutin setiap hari juga dapat memastikan penempatan dan fiksasi yang tepat. Penilaian harian terhadap status pasien dan personalisasi alarm selanjutnya berdasarkan status pasien saat ini dapat membantu mencegah alarm yang berlebihan juga (AACN, 2018).

Pembelajaran

Renungkan apa yang Anda ketahui tentang pengaturan alarm. Bagaimana Anda memastikan alarm pasien Anda disesuaikan dan tetap mengingatkan Anda tentang kejadian penting?

 

B.   Kompetensi

1.   Memastikan Keselamatan Pasien

·      Pahami peran Anda dalam memengaruhi kualitas layanan perawatan kritis yang aman dan efektif

·      Mengidentifikasi risiko atau insiden aktual atau potensial dan mengambil tindakan yang diperlukan

·      Mempromosikan budaya aman yang belajar dari dan menanggapi risiko

·      Memicu respons segera untuk menjaga keselamatan pasien. Melaporkan risiko buruk atau potensial melalui sistem pelaporan insiden klinis internal.

2.   Perawatan fisik

Memberikan perawatan fisik kepada pasien yang sakit kritis merupakan bagian penting dari peran Perawat Kritis. Memberikan perawatan fisik memberikan kesempatan untuk menilai pasien, memberikan kenyamanan fisik, dan mencegah berbagai komplikasi yang terkait dengan perawatan kritis.

3.   Kebersihan pasien

Pasien yang dirawat di ruang perawatan kritis sering kali sakit parah dan tidak mampu melakukan perawatan diri sendiri. Tindakan memberikan perawatan higiene fisik kepada pasien yang sakit kritis merupakan tindakan yang sangat penting dan intim. Memberikan higiene pribadi tidak hanya meningkatkan kenyamanan, tetapi juga membantu mengurangi risiko kolonisasi bakteri dan berpotensi mencegah infeksi nosokomial, serta meningkatkan integritas kulit.

Pasien harus didekati dan didorong untuk melakukan perawatan mereka sendiri sebisa mungkin, dan ketika bantuan dibutuhkan, Perawat Kritis harus meminta izin sebelum memberikan perawatan. Selalu pertimbangkan preferensi pribadi yang mungkin dimiliki pasien atau yang mungkin Anda ketahui saat memberikan perawatan yang terkait dengan kebutuhan kebersihan. Banyak pasien yang sering kali sakit parah sehingga mereka memerlukan bantuan dalam semua aspek perawatan, dan perawatan harus direncanakan dan diprioritaskan berdasarkan status pasien. Komunikasi tentang apa yang terjadi harus dilakukan secara menyeluruh, bahkan jika pasien dalam keadaan terbius atau tampak tidak sadar. Selama perawatan higiene, Perawat Kritis memiliki kesempatan untuk menilai status kulit dan jaringan pasien, dan juga aspek lain dari status mereka seperti tingkat kesadaran, nyeri, agitasi, stabilitas hemodinamik, dan stabilitas oksigen.

Memandikan pasien di tempat tidur setiap hari dianggap sebagai standar perawatan. Hal ini biasanya disertai dengan perawatan berkala yang diberikan pada wajah dan tangan, mulut, mata, dan perineum sesuai kebutuhan. Penting untuk diingat bahwa beberapa pasien mungkin memerlukan lebih banyak atau lebih sedikit perawatan tergantung pada kebutuhan masing-masing. Pasien yang berkeringat, misalnya, mungkin memerlukan mandi di tempat tidur secara menyeluruh dan mengganti sprei beberapa kali sehari untuk melindungi kulit dari kelembapan yang berlebihan yang dapat menyebabkan kerusakan kulit. Dalam kasus ketidakstabilan ekstrem lainnya, pasien mungkin tidak tahan dimandikan di tempat tidur, tetapi hal ini harus dinilai ulang secara berkala. Kebersihan pribadi harus diatur waktunya untuk melindungi siklus tidur-bangun yang normal guna mencegah gangguan yang tidak perlu yang dapat menyebabkan delirium (Morton dan Fontaine, 2013). Pertimbangan juga harus diberikan kepada pasien yang demam atau hipotermia, karena paparan permukaan kulit dengan kelembapan dapat menyebabkan menggigil dan vasokonstriksi lebih lanjut serta peningkatan konsumsi oksigen (Morton dan Fontaine, 2013).

Tersedia berbagai macam larutan pembersih dan sabun untuk menjaga kebersihan pasien, dan seringkali larutan yang berbeda untuk berbagai aspek perawatan (misalnya, tubuh secara umum dibandingkan wajah dan perineum). Mengetahui apa yang tersedia di unit Anda dan apa yang direkomendasikan oleh Perawat Tissue Viability adalah hal yang penting.

4.   Perawatan kulit

Pasien yang sakit kritis dapat mengalami ketidakstabilan hemodinamik dengan aliran darah yang berubah ke kulit dan ekstremitas mereka, dan memiliki asupan nutrisi yang berubah sehingga menempatkan mereka pada risiko yang lebih tinggi untuk kerusakan kulit (Kim et al, 2009). Pasien yang sakit kritis sering kali memiliki risiko terbesar untuk kerusakan kulit yang disebabkan oleh cedera tekanan atau cedera geser. Kerusakan kulit dan cedera dapat terjadi dari perawatan rutin seperti preposisi, pemindahan atau dari kelembaban yang berlebihan (termasuk inkontinensia dan diaforesis). Populasi pasien tertentu mungkin memiliki risiko yang lebih besar jika mereka lemah, menggunakan steroid jangka panjang, atau memiliki edema yang berlebihan. Penggunaan perekat, seperti selotip, juga dapat menyebabkan cedera kulit.

Cedera kulit dapat dicegah atau diminimalkan dengan perawatan yang cermat penggunaan alat pengangkat dan/atau pemutar, seperti lift di atas kepala dan sling. Penempatan kain atau sling yang hati-hati untuk memastikan tidak ada lipatan tambahan atau benda asing yang tersangkut di tempat tidur juga dapat meningkatkan kesehatan kulit. Penilaian kulit pasien secara teratur menggunakan alat penilaian yang tervalidasi adalah penting. Contoh alat penilaian meliputi Skala Braden, Skala Song dan Choi, Skala Cubbin dan Jackson, dan jalur penilaian International Skin Tear Advisory (Cox, 2012; LeBlanc et al, 2013). Ada tantangan dengan banyak skala cedera tekanan dan sering kali pasien perawatan kritis dianggap berisiko tinggi terlepas dari skala mana yang digunakan sehingga mengurangi penggunaannya di area perawatan kritis, namun penilaian, intervensi, dan dokumentasi yang cermat untuk meningkatkan kesehatan kulit adalah penting terlepas dari skala yang digunakan.

5.   Perawatan mata

Perawatan mata merupakan bagian penting dari perawatan yang diberikan kepada pasien yang sakit kritis. Cairan yang diproduksi oleh saluran air mata untuk melumasi mata bersama dengan kelopak mata dan bulu mata memberikan pertahanan imun pada mata untuk melindunginya dari cedera dan infeksi (Alansari et al, 2015). Kerusakan yang tidak perlu dapat terjadi jika mata tidak dirawat dengan baik, yang dapat menyebabkan cedera permanen yang dapat mengubah kualitas hidup pasien jauh setelah masa perawatan kritis mereka.

Pasien perawatan kritis yang tidak dapat menutup mata sepenuhnya atau yang memiliki gangguan respons berkedip berisiko mengalami kekeringan mata atau abrasi. Pasien dengan kondisi neurologis (misalnya Sindrom Guillain-Barré, stroke) atau mereka yang menerima sejumlah besar obat penenang atau agen penghambat neuromuskular mungkin berisiko lebih tinggi mengalami cedera mata. Pasien dengan sejumlah besar peralatan medis di dekat kepala atau wajah mereka mungkin juga berisiko mengalami cedera mekanis yang tidak disengaja (misalnya, jalur intravena secara tidak sengaja mengenai mata). Penilaian mata pasien harus dilakukan secara rutin setiap shift. Posisi kelopak mata, pemeriksaan kelopak mata luar, bulu mata, dan penutupan menggunakan senter adalah kuncinya, selain pemeriksaan rutin respons pupil. Pasien berisiko tertentu mungkin memerlukan penilaian dan perawatan mata yang lebih sering, termasuk mereka yang tidak dapat menutup kelopak mata dengan benar, dan juga mereka yang menerima ventilasi tekanan positif yang berisiko mengalami edema konjungtiva, yang juga dikenal sebagai kemosis, dan mereka yang menerima oksigen aliran tinggi (misalnya melalui masker tekanan saluran napas positif berkelanjutan (CPAP)) dan dapat mengalami kekeringan yang berlebihan (Ajibawo et al., 2020). Pelumasan mata secara teratur harus diterapkan selama shift, dan pertimbangan untuk menutup kelopak mata dengan plester mereka yang tidak dapat menutup kelopak mata sepenuhnya harus dipertimbangkan. Protokol perawatan mata sederhana yang memandu penilaian, aplikasi produk (misalnya setiap 2-4 jam), dan pembersihan dapat mencegah cedera permanen (Alansari et al., 2015).

6.   Perawatan mulut

Kebersihan mulut berfungsi untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan. Memberikan pasien kebersihan mulut dapat menjadi tantangan, terutama jika pasien diintubasi, memerlukan ventilasi non-invasif terus-menerus atau mengigau; tetapi penting tidak hanya untuk kesehatan mulut pasien, tetapi juga kesehatan mereka secara keseluruhan (Pren dergast et al, 2012). Tanpa perawatan mulut yang memadai, bakteri alami di mulut dapat berkembang biak, sehingga pasien berisiko terkena infeksi (Prendergast et al, 2012). Pasien dengan kebersihan mulut yang buruk sebelumnya memiliki risiko yang lebih tinggi. Selain berisiko mengalami peningkatan beban biologis yang terkait dengan pertumbuhan bakteri, pasien perawatan kritis juga berisiko mengalami mulut kering yang berlebihan karena semua peralatan (misalnya tabung endotrakeal) di mulut mereka dan ketidakmampuan untuk menutup bibir dengan benar. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan pada lapisan mukosa, yang meningkatkan risiko infeksi. Peralatan tambahan di mulut mereka juga dapat membuat mereka berisiko mengalami cedera tekanan oral yang terkait dengan peralatan yang menekan lidah dan bibir mereka.

Tanpa perawatan kritis kebersihan mulut yang memadai, pasien berisiko terkena infeksi, dan khususnya pneumonia terkait ventilator yang terkait dengan sekresi oral yang mengandung bakteri yang berpotensi tersedot (AACN, 2017a). Kebersihan mulut harus mencakup: penilaian mulut secara teratur, menyikat gigi, gusi, dan lidah minimal sekali dalam satu shift (atau dua kali dalam 24 jam), penggunaan pelembap mulut setiap dua hingga empa.

Ada banyak produk berbeda yang tersedia untuk membersihkan mulut pasien, termasuk pasta gigi, obat kumur, spons oral yang diresapi. Menentukan produk yang tepat untuk digunakan akan bergantung pada status pasien (diintubasi, diekstubasi, trakeostomi), dan persediaan serta kebijakan yang tersedia. Pasien yang sadar dan mampu harus didorong untuk berpartisipasi dalam perawatan mereka, meskipun itu hal yang sederhana seperti mengendalikan kateter penghisap oral untuk membantu mengeluarkan sekresi yang berlebihan.

Manajemen pengobatan: obat kumur klorheksidin glukonat

Obat kumur klorheksidin glukonat merupakan larutan antiseptik yang digunakan untuk mencegah akumulasi dan perkembangbiakan bakteri mulut pada pasien yang diintubasi. Umumnya klorheksidin glukonat digunakan dua kali dalam 24 jam, dioleskan ke seluruh rongga mulut (gigi, gusi, lidah, mukosa pipi) dengan spons oral. Jika dikombinasikan dengan perawatan mulut setiap 2-4 jam, praktik ini telah menunjukkan penurunan pneumonia yang didapat dari ventilator (Synders et al, 2011). Efek samping yang umum termasuk pengeringan mukosa.

7.   Perawatan perineum dan eliminasi

Banyak pasien yang sakit kritis memerlukan bantuan untuk pembuangan limbah tubuh (urin dan feses), dan perawatan area perineum mereka. Kulit pasien perawatan kritis sering kali terpapar kelembapan yang berlebihan, dan inkontinensia tinja dan urin yang dapat menyebabkan dermatitis perineum (Pather dan Hines, 2016). Pasien yang berisiko lebih tinggi mengalami dermatitis perineum termasuk mereka yang berusia lanjut, diabetes, perokok, tinja encer, demam, dan saturasi oksigen rendah (Van Damme et al, 2018). Dermatitis perineum mungkin asimtomatik atau dapat sangat menyusahkan dan melibatkan pruritus dan nyeri (Driver, 2007). Pembersihan rutin dengan produk yang dibuat khusus untuk perineum lebih disukai daripada sabun dan air biasa untuk membantu mencegah pengeringan berlebihan yang sering dikaitkan dengan sabun yang dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut (Driver, 2007). Penggunaan krim penghalang untuk melindungi integritas kulit sangat berharga dalam meminimalkan dampak kelembapan pada kulit. Sangat penting saat memberikan perawatan perineum untuk menjelaskan secara lengkap kepada pasien dan meminta izin untuk melanjutkan sebelum memulai. Membersihkan area perineum pasien adalah tindakan yang sangat sensitif dan intim, dan banyak pasien mungkin menganggapnya sangat invasif dan menyusahkan. Ketahui riwayat masa lalu pasien dan trauma apa pun yang mungkin ada dan lanjutkan dengan kebaikan dan kehati-hatian.

8.   Inkontinensia urin

Banyak pasien di area perawatan kritis awalnya akan dipasangi kateter urin untuk pengukuran dan pengumpulan urin sebagai bagian dari pemantauan yang diperlukan untuk sistem ginjal dan respons terhadap terapi. Penting untuk memberikan perawatan rutin pada kateter dan perineum, terutama jika pasien mengalami inkontinensia fekal untuk mencegah infeksi saluran kemih terkait kateter (CAUTI). Kateter mengganggu mekanisme pertahanan alami tubuh, panjang uretra dan buang air kecil yang biasanya mencegah migrasi patogen ke kandung kemih (Chenoweth dan Saint, 2013). Keberadaan kateter mendorong pertumbuhan bakteri dan perpindahannya ke kandung kemih, yang menyebabkan infeksi saluran kemih terkait kateter.

Untuk mencegah infeksi saluran kemih terkait kateter, penilaian ulang secara berkala terhadap kebutuhan kateter harus dilakukan, dan kateter harus segera dilepas (AACN, 2017b). Teknik pemasangan steril berbasis bukti, pemeliharaan sistem drainase tertutup, dan larangan pembilasan atau pencucian kandung kemih juga dapat membantu mencegah infeksi (Rahimi et al, 2019). Pembilasan kateter yang tampaknya tidak mengalirkan air seni sebenarnya dapat memasukkan bakteri ke dalam kandung kemih dan menyebabkan infeksi (Rahimi et al, 2019). Jika drainase kateter menjadi masalah, pemindaian kandung kemih di samping tempat tidur dapat dilakukan untuk menentukan apakah pasien memang menahan urine, dan jika demikian, mengganti kateter dengan yang baru jika masih diperlukan lebih disukai daripada pembilasan. Jika pelepasan kateter memungkinkan, rencana untuk buang air kecil harus dibuat. Ini dapat mencakup toilet jika memungkinkan, pispot, atau, jika diperlukan, bantalan penyerap atau produk inkontinensia yang dipasang dengan benar. Jika menggunakan bantalan atau celana dalam inkontinensia, kepatuhan terhadap rekomendasi produsen dan panduan penggunaan penting untuk mencegah dermatitis inkontinensia. Setelah kateter dilepas, jika pasien mengalami inkontinensia dan pengeluaran urin masih penting untuk diukur, berat harian pasien atau berat produk inkontinensia dapat digunakan.

9.   Perawatan usus

Buang air besar secara teratur merupakan bagian penting dari kesehatan dan kesejahteraan. Dalam perawatan intensif, ada banyak faktor berbeda yang mengganggu rutinitas buang air besar secara teratur. Obat-obatan dan perawatan yang diperlukan dalam perawatan intensif dapat menyebabkan konstipasi dan diare (Hay et al, 2019). Konstipasi dapat dikaitkan dengan penggunaan opioid, obat vasoaktif, sepsis, tirah baring atau penurunan mobilitas, mediaton inflamasi, gangguan elektrolit, dehidrasi, dan lainnya (de Souza Guerra et al, 2013). Sedangkan diare dalam perawatan intensif sering kali dikaitkan dengan perubahan nutrisi (misalnya formula makanan melalui selang), antibiotik, etiologi infeksi, ketidakseimbangan elektrolit, dan obat-obatan lainnya, termasuk yang digunakan untuk mengobati konstipasi (Dionne et al, 2019).

Banyak protokol usus menggunakan pendekatan bertahap, yang intensitasnya meningkat setiap hari saat pasien tidak buang air besar. Sayangnya, penggunaan protokol usus tidak konsisten, dan juga dapat menyebabkan timbulnya diare baru. pencahar seperti senna, bisocodyl, polietilen glikol, dan laktulosa digunakan dalam banyak protokol usus perawatan kritis (Vazquez-Sandoval et al, 2017).

Manajemen pengobatan: bisacodyl

Bisacodyl adalah zat penambah nafsu makan/stimulan yang dapat diberikan secara oral atau rektal. Dosis oral berkisar antara 5-15 mg sekali sehari dan secara rektal dapat diberikan sebagai enema atau supositoria dengan dosis 10 mg, sekali sehari. Bico-sadyl biasanya digunakan untuk meredakan konstipasi dan gangguan buang air besar sementara. Dalam perawatan intensif, konstipasi sering terjadi dengan terapi opioid sebagai faktor risiko yang signifikan. Pemberian pencahar/stimulan secara rutin dapat membantu mengurangi prevalensi konstipasi dan gangguan buang air besar (Patanwala et al, 2006).

Diare juga berperan penting dalam hasil akhir pasien karena dapat menyebabkan hipovolemia, ketidakseimbangan elektrolit dan asam-basa, serta kerusakan kulit perineum. Dermatitis inkontinensia akibat tinja cair dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan bahaya yang signifikan bagi pasien. Dermatitis terkait inkontinensia feses dapat terjadi dengan cepat, dan sering dikaitkan dengan gangguan sensorik, gesekan/geseran akibat gerakan, dan penggunaan obat vasoaktif (Ma et al, 2017). Mengeluarkan tinja dari kulit dan mencegah kontaminasi pada kateter urin atau luka penting dilakukan untuk mencegah infeksi dan kerusakan kulit lebih lanjut. Pembersihan tinja tepat waktu dengan pembersih yang tepat khusus untuk perineum adalah penting. Penggunaan krim pelindung setelah pembersihan dapat membantu mencegah kerusakan kulit lebih lanjut.

Beberapa unit perawatan kritis menggunakan sistem pengumpulan feses. Sistem ini dapat berupa sistem eksternal atau internal, dan dirancang untuk mengumpulkan feses guna membantu melindungi kulit perineum, membantu pembersihan (terutama untuk pasien yang hemodinamiknya tidak stabil dan tidak dapat mentoleransi pergerakan yang sering), dan untuk membantu mengukur keluaran.

10.    Mobilitas

Banyak komplikasi yang berhubungan dengan perawatan kritis yang berkonstribusi terhadap sindrom perawatan pasca-ICU terkait dengan imobilitas pasien (Crowe et al., 2019). Banyak unit perawatan kritis memiliki tim multidisiplin untuk membantu menyediakan perawatan holistik, termasuk fisioterapis, spesialis/asisten rehabilitasi, dan terapis pernapasan; namun, mobilisasi pasien tidak boleh tertunda karena kurangnya ketersediaan mereka. Tim CCRN dapat memobilisasi pasien perawatan kritis dengan aman dan efektif (Schallom et al, 2020). Pasien sakit kritis yang dimobilisasi lebih awal mengalami hasil yang lebih baik dan memiliki peluang lebih besar untuk kembali ke kondisi awal sebelum rumah sakit (Hall dan Clark, 2016; Vollman, 2010).

Mobilisasi dini dapat membantu meningkatkan retensi kekuatan otot, mobilitas fungsional, dan mencegah delirium; semuanya mengarah pada peningkatan hasil pasien (Schallom et al, 2020). Mobilisasi dini juga dapat membantu mengurangi ketidakstabilan hemodinamik. Istirahat di tempat tidur meningkatkan imobilitas serat otot yang menyebabkan pemendekan kolagen yang dapat menyebabkan kontraktur dan penurunan fungsi anggota tubuh hanya dalam waktu dua minggu (Truong et al, 2009, Vollman 2013). Imobilitas juga memiliki dampak signifikan pada sistem kardiovaskular, termasuk penurunan volume plasma sebesar 8-10% dalam tiga hari pertama yang menyebabkan peningkatan beban kerja jantung akibat peningkatan denyut jantung dan penurunan volume stroke (Truong et al, 2009). Imobilitas juga dapat menurunkan responsivitas barorefleks karotis yang dapat menyebabkan hipotensi postural dan takikardia yang memburuk (Vollman, 2013).

Sering kali terdapat banyak hambatan dalam memobilisasi pasien yang sakit kritis. Pasien perawatan kritis sering kali tidak stabil secara hemodinamik dan mungkin memiliki banyak peralatan (saluran intravena, kateter, ventilator) yang terpasang (Jolley et al, 2014). Gagasan bahwa pasien terlalu sakit untuk dimobilisasi, atau sedang menerima terapi seperti terapi penggantian ginjal berkelanjutan dan tidak dapat dimobilisasi merupakan hambatan (Crowe et al, 2019). Hambatan lain yang sering ditemui adalah asumsi bahwa mobilitas berarti bangun dari tempat tidur dan duduk di kursi atau berjalan-jalan; sedangkan pada kenyataannya ada sejumlah cara berbeda untuk memobilisasi pasien (Crowe et al, 2019). Mobilitas di tempat tidur merupakan langkah awal yang penting untuk memobilisasi pasien. Ini melibatkan membalikkan pasien dari satu sisi ke sisi lain dan meninggikan kepala tempat tidur sepanjang hari. Dianjurkan untuk membalikkan dan mengubah posisi pasien setiap dua jam (Vollman, 2013). Ini juga mencakup latihan rentang gerak pasif dan aktif. Rentang gerak pasif (PROM) adalah tindakan menggerakkan dan menekuk anggota tubuh dan sendi pasien saat mereka tidak mampu melakukannya sendiri. Rentang gerak aktif (ROM) terjadi saat pasien mampu melakukan gerakan sendiri. Selama fase mobilitas ini, keterlibatan keluarga mungkin dapat membantu latihan PROM (Crowe et al, 2019). Menilai toleransi pasien terhadap latihan ini adalah kunci sebelum melanjutkan rencana mobilitas. Setelah pasien dinilai siap untuk melanjutkan duduk di samping tempat tidur dan menggantung kaki di tepi tempat tidur dapat dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan berpindah ke kursi dan akhirnya berjalan (Schallom et al, 2020).

Mobilitas harus dipertimbangkan secara berkesinambungan, dan pendekatan bertahap untuk mobilitas yang aman dan lambat harus diterapkan (Dammeyor et al, 2013; Talley et al, 2013). Jalur atau protokol mobilitas dapat membantu memandu proses dengan aman (Schallom et al., 2020). Penilaian ulang status pasien secara berkala penting untuk memastikan keselamatan pasien. Hal penting lain yang perlu diingat dalam mobilitas adalah jika pasien tidak dapat bergerak atau tidak dapat maju ke tingkat mobilitas berikutnya, mereka tetap harus dinilai ulang untuk kesiapan secara berkala (Crowe et al. 2019).

Contoh Kasus: mobilisasi dini dalam perawatan kritis

Seorang wanita berusia 82 tahun dirawat pascaoperasi laparotomi karena obstruksi usus. Pasien memerlukan ventilasi berkelanjutan dan pengendalian nyeri setelah operasi. Dia menjalani hari pascaoperasi dan memiliki RASS 0. Selama penilaian awal perawat, pasien dalam keadaan sadar, waspada, berorientasi, dan mengikuti perintah. Pasien telah mampu melakukan ROM saat di tempat tidur dan telah dipindahkan ke kursi setiap hari selama 3 hari terakhir menggunakan lift langit-langit.

·      Temuan penilaian lainnya adalah sebagai berikut:

o  Alrway (A): jalan napas diamankan dan paten, ia dipasangi tabung endotrakeal oral.

o  Pernapasan (B): Saturasi oksigen 95% pada FIO, 40% (skor NEWS2 1), laju pernapasan 22 pada ventilasi dukungan tekanan (skor NEWS2 2).

o  Kardiovaskular (C): Tekanan darah (BP) 115/78 (skor NEWS2 0), denyut jantung 70 (skor NEWS2 0

o  Disabilitas (D): pasien waspada dan berorientasi dengan skor RASS 0 (skor NEWS2 0) dan normother-mic (36,9°C) (skor NEWS2 0).

o  Paparan (E): tidak ada temuan abnormal.

·      Tindakan keperawatan

Bekerja sama dengan tim fisioterapi, pasien akan mencoba berdiri di samping tempat tidur sebelum dipindahkan ke kursi. Tim memastikan semua langkah keselamatan telah dilakukan dan ada komunikasi yang jelas sebelum dan selama proses berjalan. Perawat memastikan tingkat nyeri pasien telah dinilai dan analgesia diberikan sebelum berjalan jika diperlukan.

·      Pertimbangan untuk mobilisasi di ICU

o  Persyaratan waktu dan keperawatan yang memadai

o  Pelatihan staf

o  Perlunya kerjasama tim dan koordinasi

o  Tingkat sedasi

o  Peralatan yang berpotensi terlepas (kateter vena sentral, tabung endotrakeal, selang makan, kateter)

o  Stabilitas hemodinamik

o  Nyeri

o  Kognisi pasien

C.  Kesimpulan

Perawatan yang diberikan oleh Perawat Kritis sangat penting untuk kesejahteraan dan pemulihan pasien yang sakit kritis. Pasien yang sakit kritis memiliki banyak kendala yang harus diatasi dalam pemulihan kesehatan mereka, dan mencegah serta meminimalkan komplikasi melalui perawatan keperawatan yang baik adalah penting. Banyak komplikasi yang umumnya terkait dengan Post Intensive Care Unit Syndrome dapat dicegah melalui perawatan yang dilakukan oleh Perawat kritis.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Abu-Staydeh, DA, Rechnitzer, T.W, Knowles, BP, and Richmond, TS. (2018). Major haemorrhage associated with the Flesi Seal Fecal Management System. Anaesth Intensive Care 46(1): 140.

Ajibawo, T. Zahid. E, and Leykind, Y. (2020). An unusual case of bilateral hemorrhagic chemosis in the intensive care unit. Cuma 12/8), doi: 10.7759/cureus 9679

Alansari, MA. Hajan, MH, and Maghrabi KA. (2015). Making a difference in eye care of the critically ill patients. Journal of intermive Care Medione 3006): 311-317. dox 10.1177/0885066613510674

American Association of Cntical-Care Nurmes (AACN) (2017a). Oral care for acutely and critically ill patients. Critical Care Critical Care Nurse 37:31, 19-21. doi: 10.4037/ccn2017179

American Association of Critical-Care Nurses (AACN), (2017) Prevention of catheter associated urinary tract infection in adults. Critical Care Nurse 1-3. https//www.aach.org/-/media/aacn-website/clincial-resources/practice-alerts/adultcauti2017practicealert.pdf (accessed March 2022)

American Association of Critical-Care Nurses (AACN) (2018) Managing alarms in acute care across the lifespan: electrocardiography and pulse oximetry. Critical Care Nurse 38(2) e16-20. doi: doi doi: 10.4037/ccn2018468

Bamikole, PO, Theriault, B., Caldwell, S., and Schlesinger, J. (2018) Patient-directed music therapy in the ICU. Critical Care Medicine 46(11), doi: 10.1097/CCM.0000000000003365

Canadian Association of Critical Care Nurses (CACCN) (2017) Standards for Critical Care Nursing Practice. London, Ontario. https://caccn.ca/wp-content/uploads/2019/05/STCACCN 2017-Standards-5th-Ed.pdf (accessed March 2022).

Chenoweth, Cand Saint, S. (2013). Preventing catheter-associated urinary tract infections in the intensive care unit. Cntical Care Clinics 29(1): 19-32. doi: 10.1016/j.ccc. 2012.10.005.

Cox, J. (2012). Predictive power of the Braden scale for pressure sore risk in adult critical care patients: a comprehensive review. Journal of Wound Ostomy and Continence Nuning 39(6): 613-621. doi: 10.1097/WON 0601303182624083

Crowe, S. Brook, A, and Haljan, G. (2019). Continuous renal therapy and mobilization yes, it is possible. 12-16 Canadian Joumal of

Dammeyer, J. Dickinson, 5, Packard, D. et al. (2013). Building a protocol to guide mobility in the ICU. Critical Care Nursing Quarterly, 6

de Souza Guerra, T.L, Mendonca, 5.5, and Marshall, NG. (2013) Incidence of constipation in an intensive care unit. Rev liras Ter Intensiva 25(2): 82-92. doi: 10.5935/0103-507X.20130018

Dionne, IC, Sullivan, K. Mbuaghaw, L et al. (2019). Diarrhoea interventions, consequences and epidemiology in the intensive care unit (DICE-ICU): a protocol for a prospective multicentre cohort study BM/ Open 9(6) doi: 10.1136/bmjopen-2018-028237.

Driver, DS. (2007), Perineal dermatitis in critical care patients Critical Care Nurse 27(4): 42-46. doi: 10.4037/ccn2007.214.42

Ely, EW, Inouye, SK, Bernard, GR. et al. (2001). Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAMICU) JAMA 286(21): 2703-2710. doi: 10.1001/Jama 286.21.2703

Ferguson, A, Uldall, K. Dunn, J. et al. (2018). Effectiveness of a multifaceted delirium screening, prevention, and treatment initiative on the rate of delirium falls in the acute care setting Joumal of Nursing Care Quality 33(3): 213-220.

Fulbrook, P. and Mooney, S. (2003). Care bundles in critical care: a practical approach to evidence-based practice. Nursing in Critical Care 816 249-255

Haenggi, M. Blum, S. Brechbuehl, R. et al. (2013). Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC. Intensive Care Medicine 39. 2171-2179. doi: 10.1007/100134-013-3034-5.

Harvey, M.A. and Davidson, E. (2016) Postintensive care syndrome and later. Critical Care Medicine 44(7) right care, right now. 381-385. doi 10.1097/CCM00000000000001531

Hall, K.D. and Clark, R.C. (2016). A prospective, descriptive, quality improvement study udy to investigate the impact of a turn and position device on the incidence of hospital acquired sacral pressure ulcers and nursing staff time needed to reposition patients. Chtomy Wound Management 62(11)

Hay, T. Bellomo, R. Rechnitzer, T. al (2019) Constipation, diarrhea, and prophylactic laxative bowel regimens in the asystematic review and meta-analysis, Journal of entically ill Entical Care 52:242-250. 0. doi: 10.1016/jjcrc.2019.01.00440-44

Jolley, SE, Regan-Baggs, J, Dickson, RP, and Hough, CL. (2014) Medical intensive care unit clinician attitudes and perteved barriers towards early mobillization of critically ill patients a cross-sectional survey study, BMC Anaesthesiology 14/84) 1-9.

Kiernan, F. (2017). Care of ICU survivors in the community. A quide for GPs, British Journal of General Practice 67(663) 477-478. Guzman, O, Campbell, NL, et al. (2012). Comparison Khan, BA, Guzman, the Richmond Agitation-Sedation and agreement between Scale and the Riker Sedation-Agitation Scale in evaluating the ICU Chest patients' eligibility for delirium assessment in 142(1): 48-54. doi: 10.1378/chest.11-2100

Khan, BA, Perkins, AJ, Gao, S. et al. (2017). The CAM-HCU-7 delirium sevenity scale: a novel delirium severity instrument for use in the intensive care unit. Critical Care Medicine 45(5): 851-857. doi: 10.1097/CCM00000000000002368,

Kim, E, Lee, S, Lee, E, and Eom, M. (2009). Comparison of the predictive validity among pressure ulcer nsk assessment scales for surgical ICU patients. Australian Journal of Advanced Nursing 28(4): 87-94

Knowles, S, Lam, LT, McInnes, E. et al. (2015), Knowledge, attitudes, beliefs and behaviour intentions for three bowel management practices in intensive care, effects of a targeted protocol implementation for nursing and medical staff. BMC Nursing 146) doi: 10.1186/112912-015-0056-2

Kowitlawakul, Y, Leong, B5, Lua, A. et al. (2015). Observation of handover process in an intensive care unit (ICU): barriers and quality improvement strategy International Journal for Quality in Health Care 27(2) 99-104. dok 10.1093/intghc/mav002.

Lellanc, K. Baranoski, S. Christensen, D. et al. (2013). International skin tear advisory panel a tool kit to aid in the prevention assessment, and treatment of skin tears using a simplified classification system. Advances en Skin & Wound Care 26(10) 459-476. doi: 10.1097/01.ASW:0000434056.04071.68

Leerstra, NF, Johnson, A. Jung OC et al (2018) Challenges for conducting and teachinghandovers.ascollaborative conversations an interview study at teaching Cus. Pimpectives on Medical Education 7:302-310. doi: 10.1007/40037-018-0448-3

Ma. 2. Song J, and Wang, M. (2017). Investigation and analysis on occurence of incontinence-associated dermatitis of ICU patients with fecal incontinence. Int J Clin Exp Med 10(5):7443-7442

Mahmoodpoor, A., Hamishehkar, H. Hamidi, M. et al. (2017) A prospective randomized trial of tapered-cuff endotracheal tubes with intermittent subglottic suctioning in preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Journal of Critical Core 38. 152-156. doc 10.1016/jјстс. 2016.11.007.

Malekzadeh, J, Marluom, SIR, Etezadi, T, and Tassen, A. (2013) A standardized shift handover protocol improving nurses safe practice in intensive care units, Joumal of Caring Science 2(3) 177-185. doi: 10.5681/x 2013.022.

Morton, PG. and Fontaine, DK (2013) Critical Care Nursing A Holistic Approach 10. Philadelphia, PA Lippincott Williams & Wilkins